最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《賠償解釋》）實施至今，在一定程度上對人身損害賠償案件的范圍、標準進行了明確，但在實務操作中也存在著一些問題。本文擬從一個案例出發，就人身損害賠償案件中利用醫保支付的醫療費用應否賠償的問題進行初步探討，以期拋磚引玉，對準確界定人身損害賠償案件中醫療費的賠償范圍有所裨益。
一、問題的提出
首先我們看一個案例：
原告吳海與被告吳洋系親兄弟，相鄰而居，但素有矛盾。2007年1月13日下午，原、被告因柴堆放問題發生爭執，直至毆打。雙方身體均有傷害，原告吳海經醫院診斷為，頭皮血腫，右前臂、胸背部軟組織挫傷，經治療，吳海共支付醫療費2704.5元，由于吳海參加杭州市城鎮基本醫療保險，因本次損害由醫療保險支付1594.18元，個人支付1110.32元。因原、被告對賠償問題分歧較大，未能協商一致，原告吳海訴至法院，要求被告吳洋賠償醫藥費2704.5元。被告吳洋辯稱，原告吳海已經享受了醫療保險，其實際損失僅為1110.32元，其只需賠償1110.32元。[①]
一審法院認為，醫保政策是基于個人身份通過社會保障體系所享受的一種待遇，致害人不能因此減輕責任，由此，被告吳洋應對原告吳海的全部損失承擔責任。二審法院則認為，原告吳海已參加了杭州市城鎮基本醫療保險，本次損害所致的實際損失僅為1110.32元，根據“損失填補”原則，被告吳洋只須對原告吳海的1110.32元的實際醫療費損失進行賠償。
一、二審法院的截然相反的判決，值得我們深思。醫保支付的費用能否算作實際損失？侵權人是否需要對受害人利用醫保支付的費用進行賠償？
二、實踐中的分歧
關于侵權人對受害人醫藥費的賠償責任，我國有關的法律規定主要體現在《民法通則》以及最高人民法院的《賠償解釋》中，[②]從目前的有關條文來看，法律規定的極其原則，對醫療費的范圍、標準都沒有進行明確的界定，理論界對此也缺少應有的關注。法律規定的模糊與理論指引的缺乏導致各地法院在審查人身損害賠償案件時適用的賠償標準不一，在對侵權人是否需要賠償受害人利用醫保支付的費用的問題上，實踐中做法五花八門，一定程度上損害了司法的權威。
目前實務界主要存在著兩種不同的處理模式。一是在計算人身損害賠償的醫療費時，扣除了受害人利用醫保支付的醫療費用。該種觀點認為，患者利用醫保支付的費用不屬于患者的實際損失，根據民法上的損失填補原則，侵權人在賠償受害人的醫療費用時，應當扣除醫保支付的費用。如杭州市中院《關于道路交通事故損害賠償糾紛案件相關問題的處理意見》規定，從人身損害賠償損失填補功能角度出發，在計算肇事人及保險公司具體的賠付數額時，應將醫保已支付部分予以扣除。二是侵權人需賠償受害人的全部醫療費用，包括受害人利用醫保支付的費用。這種觀點認為，醫療保險與侵權糾紛屬于不同層次的救濟制度，侵權人應當賠償受害人的全部醫療費用，不應扣除利用醫保支付的費用。如《浙江省高院民事審判業務培訓班問題解答》[③]中明確規定，享受醫保待遇是以患者自己（和其所在單位）支付保險費為前提的，不應因此而減輕侵權行為人的賠償責任。
三、法律關系層面的分析
從法律關系角度分析，一方面，侵權人與受害人之間形成侵權法律關系，侵權人應當對受害人承擔民事責任。根據我國《民法通則》的有關規定，賠償損失作為承擔民事責任最基本、適用范圍最廣泛的一種方式，是指行為人以財產賠償受害人的全部損失，使受害人的利益恢復到未曾受到侵害的狀態。毋庸置疑，受害人的利益恢復到未曾受到侵害狀態的全部損失當然包括侵權行為發生后受害人通過治療所產生的全部醫療費用。另一方面，受害人利用醫保支付部分醫療費用屬于受害人與保險機構之間形成的保險關系，受害人是否利用醫保支付醫療費用與受害人所遭受的實際損失并無關聯。此外，根據《杭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》）的有關規定，基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險費的籌集和支付體現權利和義務的結合，因此，受害人享有醫保待遇乃是以受害人（和其所在單位）繳納保險費為前提的，醫保待遇是專屬于職工個人的權利，不能因為受害人享受了醫保便減輕侵權人的賠償責任。退一步說，如果在受害人享受醫保待遇后，便將醫保支付的醫療費用從侵權人的賠償責任中扣除，這無異于讓國家為侵權人的侵權行為“買單”。
對于“不扣除醫療保險支付的費用則受害人獲得了重復賠償有違民法上的損失補償原則”的觀點，筆者認為，受害人是否獲得重復賠償不是衡量侵權人應當承擔多少賠償責任的要素，也不是計算侵權人應當承擔多少醫藥費的標準。受害人享有醫療保險待遇是否合理合法都不是處理侵權法律關系所要考慮的范疇，而是其他法律關系（如保險關系）所規制的對象。以前文提到的案例為例，根據《暫行規定》第三十九條的規定，因打架斗毆發生的醫療費不列入基本醫療保險支付范圍。因此，原告吳海與被告吳洋打架斗毆所致的傷害依照法律規定是不能享受醫保待遇的，而原告吳海事實上已經享受了醫保待遇，對此，醫保經辦機構享有向原告吳海追償醫保費的權利，原告吳海與醫保經辦機構之間已經形成了一種債權債務關系。原告吳海是否可以享受醫保待遇從而獲得重復賠償，這是由保險的有關法律法規所規制的，與被告吳洋是否需要賠償全部醫療費并無關聯。相反，如果原告吳海就醫保支付的費用不能向被告吳洋主張，在醫保機構依法追回原告吳海曾經“不合法”獲取的醫保支付的費用后，勢必造成醫保支付的費用最終由原告吳海本人承擔，這顯然有違民法上的公平原則與損失填補原則。
四、醫保制度層面的分析
一般而言，醫療費用的支付方式主要包括統籌支付、帳戶支付、現金支付等。統籌支付的醫療費用是指符合基本醫療保險開支范圍的住院和規定的病種門診中按規定應由統籌基金負擔的部分醫療費，該費用由國家承擔，在治療中由醫院直接予以扣除。帳戶支付的醫療費用是指符合基本醫療保險開支范圍的普通門診和住院、規定病種門診中按規定應由個人負擔的部分醫療費，一般通過病、患者的醫保卡直接扣除。現金支付的醫療費用則為病、患者通過現金繳納醫療費。
關于醫保支付的醫療費用是否屬于病患者的實際損失，實務界存在著兩種不同的觀點。一種觀點認為，統籌支付和個人帳戶支付的醫療費用不屬于病患者的實際支出，因此，除現金支付屬于實際損失外，其他支付方式都不屬于病患者的實際損失。另一種觀點認為，統籌支付是由國家承擔的，因此，統籌支付的醫療費用不屬于病患者的實際損失，而個人帳戶中的金額是由個人與單位共同繳納的，與現金支付一樣，應當認定為病患者的實際損失。
筆者同意第二種觀點，理由如下：其一，統籌支付的費用是由國家承擔的，現金支付是由個人實際繳納的，毋庸置疑，前者不屬于實際損失，后者屬于實際損失。其二，關于個人帳戶的性質，盡管醫保卡中的金額不得提現，也不得挪為他用，但這并不能否定病患者對醫保卡個人帳戶金額的所有權性質。一方面，依照基本醫療保險費的籌集辦法，用人單位按月向醫保經辦機構繳納以本年度本單位職工工資總額為基數的8%，其中2%劃入職工個人帳戶，作為單位福利；在職職工個人按照本年度個人工資總額的2%繳納，由用人單位代扣并全部計入其個人帳戶。也就是說，醫保卡中的個人帳戶是職工個人的工資和福利的一部分，從金額的來源性質來看，個人帳戶的金額當然歸屬于職工個人；另一方面，根據《暫行規定》第二十五條的規定，個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，醫保卡中個人帳戶的金額歸屬職工個人也得到了相關法律法規的認可和肯定。
綜上所述，不管是從法理層面的分析，還是制度層面的探討，利用醫保支付的醫療費用都不能成為減輕侵權人賠償責任的理由，侵權人應當就受害人實際發生的全部醫療費用承擔賠償責任。
注釋：
[①] 注：姓名均為化名。
[②] 我國《民法通則》第一百一十九條規定，侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定，醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。
[③] 載《民事審判動態與研究》，浙江省高級人民法院民事審判第一庭編，2008年第2期。
作者單位：浙江省杭州市江干區人民法院
