信息公開申請書
XXX人民醫院：
申請人：XXX，女，XXXX年XX月XX日生，漢族，XX市XX鎮XXX村人，身份證號：130XXXXXXXXXXX
申請事項：
申請你院公開貴院醫務人員XXX的相關執業證書，并由申請人查閱、復制。
本人因分娩于20XX年X月在貴院住院，因接生人員XXX措施失誤導致本人兒子窒息后死亡。本人在中華人民衛生部網站上查詢接生者XXX既沒執業醫師證也沒有護士證。根據中華人民共和國衛生部頒發的《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》，貴院應主動公開該信息。而我本人向貴院提出申請后，護理科主任答復說請示院長后,院長回復“當事人個人及律師均無權查閱，只有公檢法才有資格查詢”。顯然是剝奪了本人的知情權！
現根據《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》相關規定提出書面申請，請貴院盡快辦理公開事宜！因不公開信息造成的法律后果應由貴院承擔。
申請人：XXX
20XX年XX月XX日
附：《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》
（試 行）
第一條 為保障公民、法人和其他組織依法獲取醫療衛生服務單位信息，提高醫療衛生服務工作的透明度，促進醫療衛生服務單位依法執業，誠信服務，根據《中華人民共和國政府信息公開條例》和有關衛生法律法規，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱信息是指醫療衛生服務單位在提供醫療衛生服務過程中產生的，以一定形式記錄、保存的信息以及其他與醫療衛生服務有關的信息。
本辦法所稱醫療衛生服務單位是指從事疾病診斷治療、疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、采供血和衛生技術服務等醫療衛生服務活動的單位。
承擔衛生行政部門衛生監督執法任務的衛生監督機構信息公開工作，按照《中華人民共和國政府信息公開條例》執行。
第三條 衛生部、國家中醫藥管理局負責統籌指導全國醫療衛生服務單位信息公開工作。
縣級以上地方人民政府衛生、中醫藥行政管理部門負責推進、指導、協調、監督本行政區域內醫療衛生服務單位信息公開工作。
第四條 醫療衛生服務單位公開信息，應當按照規定權限和程序，遵循公正、公平、便民的原則，做到公開內容真實，公開程序規范。
醫療衛生服務單位若發現與自身相關的、可能擾亂社會管理秩序的虛假或者不完整信息，應當及時發布準確的信息予以澄清。
第五條 醫療衛生服務單位應當建立健全信息發布保密審查機制，明確審查的責任和程序。信息公開前，應當依照國家保密法律法規和有關規定對擬公開的信息進行保密審查。
第六條 醫療衛生服務單位應當將開展信息公開工作所需經費納入年度預算，保障有關工作正常進行。
第七條 醫療衛生服務單位對符合下列基本要求之一的信息，應當主動向社會公開：
（一）需要社會公眾廣泛知曉或者參與的；
（二）反映醫療衛生服務單位設置、職能、工作規則、辦事程序等情況的；
（三）其他依照法律、法規和國家有關規定應當主動公開的。
第八條 從事疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生和衛生技術服務等活動的醫療衛生服務單位，應當公開下列信息：
（一）轄區內居民相關領域健康狀況，主要公共衛生問題及其影響因素和解決問題所需的主要技術措施；
（二）承擔的基本公共衛生服務（含中醫藥）項目、內容、服務人群及實施情況；
（三）承擔的其他公共衛生服務（含疾病預防控制技術服務）項目、內容、價格、收費依據及實施情況；
（四）傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病、職業病、精神疾病等疾病的預防控制措施及實施情況；
（五）營養和食品安全、職業衛生、放射衛生、環境衛生、學校衛生的技術服務工作內容、進展及實施效果；
（六）健康教育和健康促進工作內容、進展及實施效果；
（七）職業衛生技術服務機構、職業健康檢查和職業病診斷機構、健康相關產品檢驗機構等衛生技術服務機構的資質和服務項目；
（八）職責范圍內確定的主動公開的其他信息。
第九條 從事疾病診斷、治療和采供血等活動的醫療衛生服務單位應當公開下列信息：
（一）衛生行政部門核發的執業許可證、衛生技術人員依法執業注冊基本情況和衛生技術人員提供醫療服務時的身份標識；
（二）經衛生行政部門批準開展的診療科目、準予登記的醫療技術及醫療技術臨床應用情況；
（三）經衛生行政部門批準使用的大型醫用設備名稱、從業人員資質及其使用管理情況；
（四）提供的醫療服務項目、內容、流程情況；
（五）提供的預約診療服務方式及門診出診醫師信息；
（六）醫療服務、常用藥品和主要醫用耗材的價格及其在醫療保險和新型農村合作醫療中的報銷比例；
（七）納入醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構的情況，醫療保險和新型農村合作醫療報銷政策和補償流程；
（八）接受捐贈資助的情況和受贈受助財產的使用管理情況；
（九）醫療糾紛處理程序、醫療服務投訴信箱和投訴咨詢電話；
（十）醫療服務中的便民服務措施；
（十一）職責范圍內確定的主動公開的其他信息。
第十條 同時提供基本公共衛生服務和基本醫療服務的城市社區衛生機構、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務單位，除第八條、第九條的相關內容外，還應當公開下列信息：
（一）配備的國家基本藥物名稱、價格，配備血液的種類、規格、價格；
（二）與本機構建立雙向轉診關系的綜合、中醫（中西醫結合、民族醫）或者專科醫院名稱，支援本單位的專家姓名、專長和服務時間。
第十一條 醫療服務中患者使用的藥品、血液及其制品、醫用耗材和接受醫療服務的名稱、數量、單價、金額及醫療總費用等情況，以提供查詢服務或提供費用清單的形式告知患者。
第十二條 醫療服務中的下列信息應當事先告知患者按照規定需要簽署知情同意書的，應當及時、規范簽署相應的知情同意書：
（一）患者接受的重癥監護（ICU）、介入診療、手術治療、血液凈化、器官移植、人工關節置換、高值（千元以上）費用項目等診療服務及其收費標準；
（二）患者接受的超聲、造影、電子計算機X射線斷層掃描技術（CT）、磁共振成像（MRI）等主要輔助檢查項目及其收費標準；
（三）醫保患者使用的自費比例較高的藥品和診療項目；新型農村合作醫療患者使用新型農村合作醫療基本藥物目錄和診療項目之外的藥品和診療項目；
（四）法律法規和臨床診療規范規定的其他知情同意事項。
第十三條 除本辦法第七條、第八條、第九條、第十條規定的應當向社會主動公開的信息外，公民、法人或者其他組織還可以依法向醫療衛生服務單位申請獲取涉及其自身利益的相關信息。
第十四條 醫療衛生服務單位的下列信息，不得公開：
（一）屬于國家秘密的；
（二）屬于商業秘密或者公開后可能導致商業秘密被泄露的；
（三）屬于知識產權保護內容的；
（四）屬于可用于識別個人身份的或者公開后可能導致對個人隱私造成不當侵害的；
（五）不屬于醫療衛生服務單位法定權限內的信息；
（六）法律、法規、規章等規定不予公開的信息。
醫療衛生服務單位的工作人員因衛生行政部門等安排，參加評審、調查、鑒定等活動的，除法律、法規、規章規定外，本人不同意公開其相關信息的，可以不予公開。
第十五條 醫療衛生服務單位應當建立健全本單位信息公開工作制度，指定機構（以下統稱信息公開工作機構）負責本單位信息公開日常工作，并向社會公開本單位信息公開工作機構的名稱、辦公地址、辦公時間、聯系電話、傳真號碼、電子郵箱等。
信息公開工作機構具體職責包括：
（一）承辦本單位信息公開事宜，并對公開的信息向公眾進行必要的解釋；
（二）受理和處理向本單位提出的信息公開申請；
（三）采集、維護和更新本單位的信息；
（四）對本單位擬公開的信息進行保密審查；
（五）法律、法規、規章規定的其他職責。
第十六條 醫療衛生服務單位主動公開的信息，應當通過便于公眾知曉的方式公開。具備條件的應當在單位網站主動公開，同時可采取符合該信息特點的以下一種或者幾種方式予以公開：
（一）公告或者公開發行的信息專刊；
（二）廣播、電視、報刊等新聞媒體；
（三）信息公開服務、監督熱線電話；
（四）本單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設施；
（五）其他便于公眾及時、準確獲得信息的方式。
第十七條 醫療衛生服務單位向特定服務對象提供的信息，可以通過當面交談、書面通知、提供查詢等形式告知。
第十八條 屬于主動公開范圍的信息，醫療衛生服務單位應當自該信息形成或者變更之日起20個工作日內予以公開。法律、法規對信息公開的期限另有規定的，從其規定。
第十九條 公民、法人和其他組織申請獲取信息的，應當采用書面形式向擁有該信息的醫療衛生服務單位提出申請。采用電子郵件等數據電文形式提交申請的，應當通過電話形式加以確認。
獲取信息的申請應當包括申請人姓名或名稱、身份證明、地址、聯系方式、所需信息內容描述及用途等。
第二十條 醫療衛生服務單位在收到申請后應當及時登記，并根據下列情形給予答復或者提供信息：
（一）申請信息屬于公開范圍的，應當告知申請人獲取該信息的方式和途徑；
（二）申請信息屬于不予公開范圍的，應當告知申請人并說明理由；
（三）不屬于本單位掌握的信息或者該信息不存在的，應當告知申請人；能夠確定該信息擁有單位的，應當告知申請人該單位的名稱或聯系方式；
（四）申請內容不明確的，應當告知申請人在合理期限內更改或者補正，申請人逾期未更改或者補正的，視為放棄本次申請；
（五）對于同一申請人重復向同一醫療衛生服務單位申請獲取同一信息，醫療衛生服務單位已經作出答復且該信息未發生變化的，應當告知申請人，不再重復處理；
（六）醫療衛生服務單位對申請人申請獲取與其自身利益無關的信息，可以不予提供。
第二十一條 醫療衛生服務單位收到信息獲取申請，能夠當場答復的，應當當場予以答復。
不能當場答復的，應當自收到申請之日起15個工作日內予以答復；如需延長答復期限的，應當經本單位信息公開工作負責人同意，并告知申請人，延長答復的期限最長不得超過15個工作日。
申請獲取的信息涉及第三方權益的，應當征求第三方意見。征求第三方意見所需時間不計算在前款規定的期限內。
第二十二條 醫療衛生服務單位向申請人提供信息，應當按照申請人要求的形式予以提供；無法按照申請人要求的形式提供的，可以通過安排申請人查閱相關資料、提供復制件或者其他適當形式提供；依法不能提供的，應當告知無法提供的理由。
第二十三條 醫療衛生服務單位向申請人提供信息，除可以收取實際發生的檢索、復制、郵寄等成本費用外，不得收取其他費用。
收費標準按照有關規定執行。
第二十四條 縣級以上地方人民政府衛生、中醫藥行政管理部門應當加強對本行政區域內醫療衛生服務單位信息公開工作的日常監督檢查，建立健全醫療衛生服務單位信息公開工作考核制度，將信息公開工作納入干部政績考核和干部崗位責任考核體系，定期對醫療衛生服務單位信息公開工作進行考核、評議。
第二十五條 公民、法人或其他組織認為醫療衛生服務單位未依法履行信息公開義務的，可以向醫療衛生服務單位相關部門或者上級主管部門投訴舉報。收到投訴舉報的部門應當予以調查處理，并書面向投訴舉報人告知處理結果。
第二十六條 縣級以上地方人民政府衛生、中醫藥行政管理部門應當建立健全醫療衛生服務單位信息公開工作責任追究制度。違反本辦法，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生、中醫藥行政管理部門責令改正，給予警告；對醫療衛生服務單位直接負責的主管領導和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）不按規定履行信息公開義務的；
（二）公開內容不真實、弄虛作假，欺騙服務對象的；
（三）公開不應當公開的信息，或者故意泄露服務對象身份識別信息和個人隱私的；
（四）違反規定收取費用的；
（五）違反本辦法規定的其他行為。
第二十七條 省級人民政府衛生行政部門可以根據本辦法，并結合本地區實際情況，制定實施細則。
第二十八條 醫療衛生服務單位向本單位職工公開信息工作按照政務公開相關規定執行。
第二十九條 本辦法自2010年8月1日起施行。[
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