醫療糾紛案件訴訟業務律師實務
一、 醫療糾紛涉及的當事人及醫患關系性質
醫患關系性質：1、公共事業服務關系2、消費關系3、合同關系
司法實踐中大多數采納第三種觀點，以下的關于醫療糾紛訴訟的內容都是基于醫患關系是合同關系來展開的。
二、 醫患糾紛案件的解決辦法
（一）三種解決方式
1、和解（協商解決）2、調解（衛生行政等第三方介入）3、訴訟
（二）和解（調解）協議的效力
案例一：
梁某因病到被告衛生院急診，醫生何某診斷梁某患婦科病、肺炎及心臟病，并據此開藥留院治療，次日，梁某突然煩躁不安，全身冒汗，其家屬要求轉院治療，梁某被抬上車不久出現口鼻流血，被告衛生院未采取急救措施，仍讓病人轉院，轉院途中梁某死亡，其后，雙方發生糾紛。
縣衛生局、被告衛生院的領導組織梁某的家屬與醫院何某達成協議：1、死者的喪事由梁某的家屬負責，不得向何某提出任何要求；2、何某一次性賠償梁某家屬6000元；3、本協議自調解之日起，雙方不得以任何借口鬧事，否則造成不良后果，由肇事者負責。協議簽訂后，被告衛生院以何某的名義向梁某家屬支付了6000元。后梁某家屬申請醫療事故技術鑒定，結論為：梁某所患疾病為鉤端螺旋體病（肺出血型），醫生何某診斷失誤，醫療措施不得力，患者因肺大出血窒息死亡，屬于以及醫療事故。梁某家屬訴至法院，要求被告醫院賠償撫養費，贍養費等損失。被告答辯：被告衛生院辯稱梁某的死亡系疾病所致，且雙方已自愿達成了協議我院已履行義務，因此，不同意原告的訴訟請求。
問：1、患者親屬與醫生簽的和解協議的效力
2、醫生在醫療糾紛中是否應該承擔民事責任
案例二：
范某因飲酒飽食后上腹疼痛入院，醫院初診，全腹膜炎、消化道穿孔、闌尾炎、注射平痛新等藥物后，范某疼痛有緩解，當日晚間又出現腹部劇痛。次日，專家會診：急性胃穿孔、全腹膜炎、中毒性休克早期。行刨腹探查手術醫療，術后范某死亡。尸檢結論為：范某因暴食后出現急性胃擴張，引起十二指腸前壁急性穿孔，而導致急性彌漫性化膿性腹膜炎，中毒性休克致死，手術打擊，加速死亡。
在鎮政府主持下，醫患雙方達成賠償協議：被告醫院自愿一次性補助范某家屬救濟款18500元：處理過程中的有關費用由被告醫院負責，協議履行后，雙方不再承擔經濟和法律責任。
后范某家屬申請醫療事故鑒定，結論為：被告醫院由于術前和術后技術過失，致范某患急性胃擴張，引起十二指腸前壁急性穿孔，中毒性休克，手術已晚，延誤有效搶救時限，加上病情估計不足的剖腹檢查，搶救力度不夠，出現患者死亡，為一級醫療事故。
依據此鑒定結論，范某家屬起訴稱被告醫院誘使其簽訂賠償協議，要求被告醫院賠償喪葬費、死亡補償費等損失。
問題：
1. 本案中，法院如何認定調節協議的效力：
2. 家屬主張醫院誘使其簽訂賠償協議，這部分的舉證責任在誰？
（三）簽訂和解協議的注意事項
1. 應遵循法律法規的規定，不得規避相關責任
2. 達成和解的患方應符合相應的條件
3. 達成和解的醫方應符合相依的條件
三、醫療糾紛案件案由的確定
醫療損害賠償糾紛，醫療服務合同糾紛
1. “醫療損害賠償糾紛”是2008年4月1日實施的《民事案件案由規定》中規定的新案由。
2. 醫療損害賠償糾紛訴訟是違約之訴與侵權之訴的競合，患方可以擇其一而訴之
3. “一事不再理”原則在醫療損害賠償糾紛中的應有
四、醫療糾紛案件訴訟前準備
1. 復印和封存病歷
2. 確定原告
3. 確定被告
4. 確定案由和訴訟請求
5. 確定管轄法院
案件：患者張某，1995年出生，出生曾有發熱、病理性黃疸等，因出生的醫院沒有兒科，其父母要求去其他醫院住院治療。九個月大時家人發現其發育不正常，后確診為腦癱、智力低下。2003年，其父母在報紙上看到和其他情況類似的孩子，家屬通過訴訟狀告醫院獲得了賠償，始想到其目前的情況可能與醫院的診療護理不當又關，遂打算向法院起訴要求賠償。
案例：患者黃某，女，35歲，生產過程中因醫院過失死亡，其沒有子女，有丈夫、父母（年事已高沒有生活來源）、一個患精神病的未婚妹妹。
案例：患者徐某，因病去某私人診所A就醫，就醫過程中發生輸液反應，診所醫師未及時采取措施，徐某昏迷后報“120”轉到一綜合醫院B，雖經積極搶救，其始終昏迷，一周后死亡。徐某有兩個姐姐，父母（年事已高沒有收入來源）、公婆健在，有丈夫和一個7歲的孩子。患者近親屬認為診所A和醫院B對患者徐某的醫療均有過錯，請問：患者近親屬應當以誰為被告提起訴訟？原告是誰？
五、醫療糾紛案件的舉證責任
案例：王某，孕39周時因胎動頻繁懷疑胎兒宮內窘迫去某醫院待產，醫院觀察產程不仔細，未及時發現胎兒異常并積極處理，致使胎死宮中，雙方發生糾紛。在交涉過程中，王某發現醫院有偽造病歷的行為。王某將醫院告向法庭，要求賠償各項損失人民幣18萬余元。
醫療侵權損害賠償中，舉證責任倒置，只是將部分患者的舉證責任由醫療機構承擔了，但并不代表患方在此類案件中就不承擔任何舉證責任，實際，這類案件中，很多重要事項的舉證責任都是由患方承擔的。違約之訴舉證責任的分配原則仍然是“誰主張誰舉證”。
六、訴訟時效
1、案由不同，時效不同
2、訴訟時效的起算點
案例：李某左側乳腺有腫塊需要手術，手術過程中醫院卻誤對右側乳腺進行了手術，手術后當日患者及親屬發現了醫院過錯而發生糾紛。
案例：王某，1996在某醫院進行腹腔鏡左卵巢摘除術，10個月后，單位體檢中發現其左側腎積水，經多方檢查，一年后明確是由于醫院腹腔鏡手術中誤結扎其左側輸尿管所致。
案例：朱某在某醫院產科出生，出生后住院期間因醫院的原因發生過嚴重窒息，經搶救后痊愈出院，孩子八、九個月大時，父母發現孩子智力發育低下，多方求醫后確診孩子患有腦癱，孩子6歲時，家人看電視始知道窒息可以造成孩子目前的情況，遂去醫院封存病歷，并向醫學會申請做醫療事故鑒定，區醫學會鑒定醫院診療符合醫療常規，不構成醫療事故，市醫學鑒定結論是醫院診療有違反醫療常規之處，構成醫療事故。
3、訴訟時效中斷
下列三種事由可引起訴訟時效中斷：（1）權利人提起訴訟；（2）權利人向對方提出要求履行義務；（3）義務人同意履行義務。
張某，2003年4月在某醫院做手術，因手術遺留不應該有的并發癥，醫院明顯存在過錯發生糾紛。2004年1月，張某向衛生行政部門發函要求幫助解決糾紛，無果，后雙方向醫學會提起醫療事故技術鑒定。2004年10月，經鑒定為四級醫療事故；2005年3月，張某向當地法院提民事訴訟，要求醫院賠償相應的損失。
4、訴訟時效中止
5、司法實踐中存在以下問題，需要注意：
（1）對患者“應當知道”權利被侵害的推定過于嚴格。
（2）對起算時間的把握未考慮醫療行為的特殊性，僅僅簡單把損害后果出現的時間作為起算時間。
（3）對導致訴訟時效期間中止、中斷事由的審查過于嚴格；
（4）司法實踐中也有對訴訟時效的審查過于寬松的情形發生。
七、醫療糾紛案件中的鑒定
1、主要涉及兩種鑒定：醫療事故技術鑒定和醫療過錯的司法鑒定
2、二種鑒定的區別：（1）鑒定性質與啟動程序不同，（2）鑒定機構與鑒定人員不同，（4）對鑒定結論有異議的救濟途徑不同。
3、醫療糾紛訴訟中還涉及其他的專門性鑒定：對病例的真實性、完整性有異議，提出司法文書鑒定；對患者的損害后果進行傷殘等級的鑒定；對醫療費用的必要性和合理性進行鑒定等。
八、醫療損害賠償項目及計算
賠償項目比較表
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賠償類型
賠償項目 |
醫療事故賠償 |
醫療過錯賠償 |
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醫療費
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已發生醫療費+預期醫療費（基本醫療費） |
已發生醫療費+預期醫療費（根據治療需要確定） |
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誤工費 |
誤工時間×收入標準（事故發生地上年度職工年平均工資為基數） |
誤工時間×收入標準（以實際收入為基數）
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住院伙食補助費
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住院時間×發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助費
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陪護費
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陪護時間×陪護人數×收入標準（事故發生地上年度職工年平均工資為基數） |
護理人員收入×陪護人數×護理期限 |
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殘疾生活補助費 |
事故發生地居民年平均生活費×傷殘賠償指數×賠償期限
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受訴法院所在地年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均純收入）×傷殘賠償指數×賠償期限 |
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殘疾用具費 |
普及型器具費用 |
普通適用器具費用 |
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喪葬費 |
事故發生地喪葬費補助標準 |
受訴法院所在地上年度職工月平均工資×6個月 |
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被扶養人生活費 |
患者戶籍所在地（居住地）居民最低生活保障標準×扶養年限 |
受訴法院所在地上年度城鎮居民人均消費性支出（農村居民人均年生活消費支出）×扶養年限 |
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交通費 |
實際發生的必須的交通費 |
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住宿費 |
事故發生地國家機關一般工作人員出差住宿補助標準×住宿天數 |
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精神損害撫慰金
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事故發生地居民年平均生活費×賠償年限（死亡最多賠償6年，殘疾做多賠償3年） |
根據《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規定，由法院酌定。 |
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死亡賠償金 |
無 |
受訴法院所在地上年度城鎮居民人均可支配收入（農村居民人均純收入）×賠償年限 |
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營養費 |
無 |
根據醫囑，實際發生 |
九、訴訟中的其他注意點
1、鑒定時機的把握；2、關于鑒定材料的確定；3、關于鑒定意見的質證。
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