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| 河北省省直城鎮職工生育保險實施細則 |
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出處：法律顧問網·涉外m.dl735.cn
時間：2010/9/30 10:03:00 |
河北省省直城鎮職工生育保險實施細則
【分 類】 保險保障
【時 效 性】 有效
【頒布時間】 2008年10月08日
【實施時間】 2009年01月01日
【發布部門】 河北省勞動和社會保障廳 河北省財政廳
河北省勞動和社會保障廳、河北省財政廳關于印發《河北省省直城鎮職工生育保險實施細則》的通知
（冀勞社[2008]70號）
省直醫療保險各參保單位：
經省政府同意，現將《河北省省直城鎮職工生育保險實施細則》印發給你們，請遵照執行。
二○○八年十月八日
附件：
河北省省直城鎮職工生育保險實施細則
第一章 總則
第一條 根據河北省人民政府關于印發《河北省城鎮職工生育保險暫行辦法》的通知（冀政〔2007〕34號）文件精神，為保障女職工生育期間的基本生活和醫療、職工實施計劃生育手術的基本醫療，對男職工配偶無工作單位的（下稱男職工配偶）生育或實施計劃生育手術發生的醫療費給予一定的補助，結合省直實際，制定本細則。
第二條 本細則在省直基本醫療保險制度的基礎上實施，適用于參加省直基本醫療保險用人單位（下稱用人單位）及職工（參加省直基本醫療保險的靈活就業人員〈下稱靈活就業人員〉也可按本細則參加生育保險，下統稱職工），男職工配偶。
第三條 女職工生育，是指符合國家和省計劃生育規定，女職工及男職工配偶計劃內正常分娩或因母嬰原因終止妊娠。
第四條 職工實施計劃生育手術，是指職工及男職工配偶因計劃生育需要，孕情及宮腔內節育器檢查，實施放置（取出）宮腔內節育器，皮下埋植（取出）術，輸精（卵）管結扎及復通術（限在育齡期內），終止妊娠手術；實施計劃生育手術所致，并經縣級以上人口和計劃生育部門組織專家鑒定，確定為并發癥的（個體醫療機構實施計劃生育手術或者恢復生育手術造成并發癥除外）。
第五條 生育保險基金用于支付女職工生育醫療費、女職工產假期間的生育津貼、職工實施計劃生育手術醫療費；男職工配偶生育和實施計劃生育手術醫療費。
第六條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，單獨核算，按“以支定收、收支平衡”的原則。任何單位或個人不得將生育保險基金挪作他用。
第七條 生育保險繳費率需要調整時，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政行政部門給予適當調整。
第二章 經辦機構及有關單位職責
第八條 河北省醫療保險管理中心為省直生育保險業務經辦和對全省生育保險業務的指導機構，其主要職責：
（一）貫徹執行國家、省制定的生育保險政策、規定，并做好宣傳工作；
（二）參與制定省直生育保險有關政策的實施意見、規定，并組織實施；
（三）編制省直生育保險參保職工生育保險基金收支的預、決算；
（四）負責省直生育保險參保職工手續辦理及生育保險基金的征收、支付、稽核和管理；
（五）選擇和確定生育保險定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構，并與其簽訂醫療服務協議；
（六）受省勞動和社會保障行政部門委托，對協議定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構執行生育保險政策情況進行監督檢查；
（七）承辦用人單位和職工對生育保險的咨詢答復事宜；
（八）負責對全省各市生育保險經辦機構的業務指導；
（九）負責對全省生育保險經辦機構業務人員的培訓；
（十）指導全省生育保險計算機信息管理系統的建設；
（十一）負責全省生育保險經辦機構各種報表的匯總及填報工作；
（十二）承辦上級部門交辦的生育保險其他工作。
第九條 用人單位主要職責：
（一）認真執行生育保險的政策、規定，并做好宣傳工作；
（二）負責生育保險有關報表的呈報工作；
（三）按規定及時足額繳納生育保險費；
（四）負責本單位女職工生育、職工實施計劃生育手術及男職工配偶生育或實施計劃生育手術使用現金發生的醫療費初審、報銷，并為符合享受生育津貼待遇者申領生育津貼事宜；
（五）負責對本單位職工執行生育保險有關政策情況的監督和管理；
（六）承辦有關生育保險的其他事宜。
第十條 省直生育保險協議定點醫療機構主要職責：
（一）認真執行生育保險的政策、規定；
（二）承辦生育保險的醫療服務業務，并制定相關的管理制度；
（三）負責參保女職工生育、職工實施計劃生育手術就醫情況的登記匯總，并按規定及時向省醫療保險管理中心傳送有關信息和報送有關報表；
（四）負責對本單位工作人員執行生育保險政策、規定情況的監督、檢查；
（五）承辦有關生育保險的其他事宜。
第十一條 省直生育保險協議定點計劃生育技術服務機構主要職責：
（一）認真執行生育保險的政策、規定；
（二）承辦生育保險實施計劃生育手術醫療服務業務，并制定相關的管理制度；
（三）負責參保職工實施計劃生育手術就醫情況的登記匯總，并按規定及時向省醫療保險管理中心傳送有關信息和報送有關報表；
（四）負責對本單位工作人員執行生育保險政策、規定情況的監督、檢查；
（五）承辦生育保險有關計劃生育的其他事宜。
第三章 基金籌集和管理
第十二條 生育保險基金由以下各項構成：（一）用人單位繳納的生育保險費；（二）生育保險基金利息；（三）遲延繳納生育保險費的滯納金；（四）依法納入生育保險基金的其他資金構成。
第十三條 按本細則參加生育保險由用人單位為職工繳納生育保險費，職工個人不繳費（靈活就業人員的生育保險費由業主繳納）。用人單位以上年度職工工資總額（靈活就業人員按省直上年度在崗職工平均工資）作為繳費基數，其中職工工資低于省直上年度在崗職工平均工資60%的，按照省直上年度在崗職工平均工資的60%計入繳費基數；高于省直上年度在崗職工平均工資300%的，按照省直上年度在崗職工平均工資的300%計入繳費基數繳納生育保險費。機關和財政性資金基本保證事業單位、原全民所有制醫院及靈活就業人員按繳費基數的0.25%繳納；其他用人單位按繳費基數的0.8%繳納，生育保險費的列支渠道與基本醫療保險規定相同。
第十四條 職工參加生育保險前，繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限）視為繳納生育保險費的年限。職工達到法定退休年齡，終止繳納生育保險費的時間與終止繳納基本醫療保險費的時間相同。
第十五條 生育保險費每年與基本醫療保險費同時統一征收。
第十六條 生育保險費由省醫療保險管理中心按照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規定征繳，用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時、足額繳納生育保險費，不得拖欠、拒付。逾期不繳納的，從欠費之日起，按日加收2‰滯納金，將其并入生育保險基金。
第四章 醫療待遇
第十七條 女職工生育發生的檢查費、檢驗費、接生費、手術費、床位費、藥品費等生育醫療費，生育保險基金支付標準（含產前檢查、檢驗費）：
（一）自然分娩的最高支付限額2000元；
（二）人工干預分娩（手剝胎盤術、子宮破裂、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩）的最高支付限額2500元；
（三）剖宮產的最高支付限額3000元；
（四）剖宮產伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術、闌尾切除術、輸卵管結扎術等其他手術的最高支付限額3500元；
（五）因母嬰原因住院終止妊娠術的最高支付限額800元；
（六）因母嬰原因門診終止妊娠術的最高支付限額120元。
第十八條 職工實施計劃生育手術發生的醫療費，生育保險基金支付標準（終止妊娠術支付標準含孕情檢查、檢驗費）：
（一）宮腔內節育器情況檢查的最高支付限額45元；
（二）放置（取出）宮腔內節育器術的最高支付限額40元；
（三）皮下埋植（取出）術的最高支付限額100元；
（四）輸精管結扎術的最高支付限額300元；
（五）輸卵管結扎術的最高支付限額2000元；
（六）輸精（卵）管復通術的最高支付限額3500元；
（七）住院終止妊娠術的最高支付限額800元；
（八）門診終止妊娠術的最高支付限額120元。
（九）職工因治療計劃生育手術并發癥發生的醫療費，年度內最高支付限額3000元。
第十九條 男職工配偶生育或實施計劃生育手術發生的醫療費實行定額補助，補助金額為上述標準的50％。
第二十條 職工（含男職工配偶）自用人單位繳費之日起享受本細則規定的相關待遇。生育保險繳費中斷與享受待遇掛鉤，用人單位繳費中斷在3個月內；靈活就業人員繳費中斷在6個月內按規定補繳費用的，可連續享受生育保險待遇，超過規定期限補繳的，不得享受中斷期間的生育保險待遇。參保職工基本醫療保險信息注銷的，同時注銷生育保險信息，從其信息注銷之日起（含男職工配偶）停止享受生育保險待遇。
第二十一條 女職工因生育（分娩期間除外）引起的并發癥治療或產假期間治療其他疾病發生的醫療費，按照省直基本醫療保險相關規定執行（不含男職工配偶）。
第二十二條 生育保險基金不予支付下列費用：
（一）早孕反應及保胎發生的醫療費用；
（二）不孕癥治療發生的醫療費用；
（三）因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的醫療費用；
（四）女職工生育或職工實施計劃生育手術及男職工配偶生育或實施計劃生育手術，因醫療事故發生的醫療費用；
（五）嬰兒發生的各項費用；
（六）不具備臨床剖宮產手術指征，職工個人要求實施剖宮產術的，超出自然分娩定額標準的醫療費用；
（七）女職工及男職工配偶出國以及赴港、澳、臺地區期間生育發生的醫療費用；
（八）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）發生的費用，違反國家和省計劃生育規定生育的醫療費用。
第五章 津貼待遇
第二十三條 按0.25%標準繳費單位的女職工生育產假期間工資仍由用人單位支付；靈活就業人員及男職工配偶生育產假期間不享受生育津貼待遇。按0.8%標準繳費單位的女職工生育在國家和省規定的產假期間內，由單位支付工資改為按下列標準享受生育津貼（生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足）：
（一）日生育津貼=女職工本人當年月平均繳費基數÷30；
（二）妊娠不滿2個月終止妊娠，享受20天的生育津貼；
（三）妊娠滿2個月不滿4個月終止妊娠，享受30天的生育津貼；
（四）妊娠滿4個月不滿6個月終止妊娠，享受42天的生育津貼；
（五）妊娠滿6個月以上分娩或終止妊娠，享受90天的生育津貼。下列情況增加生育津貼：
1、難產的（是指剖宮產、人工干預分娩），增加15天的生育津貼；
2、多胞胎生育的，每多生一個嬰兒，增加15天的生育津貼；
3、女職工晚育（滿24周歲以上第一次生育的）增加45天的生育津貼；
4、在產假期間領取《獨生子女父母光榮證》的增加30天的生育津貼。
第六章 待遇銜接
第二十四條 本細則實施后，職工參加省直生育保險當月，以下情況生育保險待遇銜接方法：
（一）女職工已完成生育分娩或因母嬰原因實施終止妊娠術并辦理出院手續，按本細則規定享受生育津貼的，自參保繳費之日起，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按本細則標準計發。
（二）女職工已完成生育分娩或因母嬰原因實施終止妊娠術、職工實施計劃生育手術尚未辦理出院手續的，住院發生的醫療費由生育保險基金按規定支付；按本細則規定享受生育津貼的，自參保繳費之日起，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按本細則標準計發。
（三）女職工尚未完成生育分娩，自參保繳費之日起，發生的生育醫療費由生育保險基金按規定支付；按本細則規定享受生育津貼的，產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按本細則標準計發。
第二十五條 用人單位男職工參加省直生育保險當月，其配偶生育或實施計劃生育手術醫療費待遇銜接按第二十四條相關規定執行。
第七章 醫療管理和費用結算
第二十六條 生育保險醫療服務實行定點醫療管理，本細則實施后，女職工生育或職工實施計劃生育手術，應到省直生育保險協議定點醫療機構、協議定點計劃生育技術服務機構（下稱省直生育保險協議定點醫療服務機構）就醫，就醫時應出示省直醫療保險證、IC卡、病歷本。省直生育保險協議定點醫療服務機構為參保職工提供醫療服務時，應使用基本醫療保險處方，開藥量等執行省直基本醫療保險有關規定。
第二十七條 女職工生育或職工實施計劃生育手術，在省直生育保險協議定點醫療服務機構發生的門診或住院醫療費使用醫療保險IC卡辦理結算手續，應由個人自負的，本人用現金與省直生育保險協議定點醫療服務機構結算；應報銷的，由省直生育保險協議定點醫療服務機構憑醫療保險IC卡劃卡記賬。省醫療保險管理中心根據省直生育保險協議定點醫療服務機構憑醫療保險IC卡劃卡記賬記錄，在扣除支付標準內不合理醫療費用的基礎上按季度與其結算，具體結算方法：
（一）女職工生育或職工實施計劃生育手術發生的生育保險支付范圍內的醫療費金額，等于或大于第十七條、第十八條規定的支付標準，按第十七條、第十八條規定的支付標準乘以其發生費用人次結算。
（二）女職工生育或職工實施計劃生育手術發生的生育保險支付范圍內的醫療費金額，小于第十七條、第十八條規定的支付標準，按其每人發生的生育保險支付范圍內醫療費實際金額累加結算。
第二十八條 長期派駐外地的女職工生育或職工實施計劃生育手術，應到本人所在地選擇的并經省醫療保險管理中心批準備案的兩所基本醫療保險定點醫療機構就醫，發生的醫療費先由個人墊付，結賬后30日內，向用人單位提交本人嬰兒出生醫學證明和計劃生育手術并發癥證明的原件及復印件、嬰兒死亡醫學證明、終止妊娠術醫學證明、計劃生育手術醫學證明、出院小結、費用明細、醫療費票據、急診證明、醫療保險證、病歷本、IC卡，用人單位填寫《河北省省直職工生育保險醫療費報銷明細表》、《河北省省直職工生育保險醫療費報銷匯總表》，并持以上材料按《河北省省直職工基本醫療保險現金醫療費用審核報銷暫行管理辦法》（下稱現金醫療費報銷管理辦法）規定的醫療費審核報銷時間，到省醫療保險管理中心為其辦理生育醫療費、實施計劃生育手術醫療費報銷手續。省醫療保險管理中心核準后，將按規定審核報銷的生育醫療費、實施計劃生育手術醫療費一次性及時撥付到用人單位，用人單位收到省醫療保險管理中心支付的醫療費后，應在7個工作日內支付職工本人。
第二十九條 女職工因生育急診（包括出差、探親、準假外出期間），可就近就醫，發生的醫療費先由個人墊付，其醫療費報銷手續辦理按第二十八條規定執行。
第三十條 男職工配偶生育或實施計劃生育手術使用現金在當地鄉鎮及以上醫院就醫，其發生的醫療費先由個人墊付，治療終結后，憑男職工單位及配偶戶口所在地居民社區、村委員會出具的無工作單位的證明、男職工醫療保險證、IC卡及配偶身份證，并按第二十八條規定的時間、程序及應提供的相關材料，由男職工單位為其辦理醫療費報銷手續。
第三十一條 女職工妊娠90日內應向用人單位（男職工配偶妊娠90日內應向男職工用人單位）提交本人結婚證、生育登記卡（證）和圍產保健手冊的原件及復印件、診斷證明、醫療保險證、IC卡（男職工配偶提交本人身份證及男職工的醫療保險證、IC卡），用人單位填寫《河北省省直職工生育保險生育備案表》，并持以上材料及時到省醫療保險管理中心備案，省醫療保險管理中心為其建立生育計算機信息檔案和文書檔案。
第三十二條 按本細則規定享受生育津貼待遇的女職工因生育，結賬后30日內，向用人單位提交其本人嬰兒出生醫學證明的原件及復印件、嬰兒死亡醫學證明、終止妊娠術醫學證明、出院小結、醫療費票據、醫療保險證、病歷本、IC卡，用人單位填寫《河北省省直職工生育保險生育津貼申領表》，并持以上材料按《現金醫療費報銷管理辦法》規定的醫療費審核報銷時間，到省醫療保險管理中心為其辦理申領生育津貼手續，省醫療保險管理中心核準后，將生育津貼按月撥付到用人單位，用人單位收到省醫療保險管理中心支付的生育津貼后，應在7個工作日內支付職工本人。
第三十三條 經縣級以上人口和計劃生育部門組織專家鑒定，確定為計劃生育手術并發癥的，自鑒定之日起30日內，向用人單位（男職工配偶向男職工用人單位）提交本人鑒定為并發癥證明的原件及復印件、醫療保險證、IC卡（男職工配偶提交本人身份證及男職工的醫療保險證、IC卡），用人單位填寫《河北省省直職工生育保險計劃生育手術并發癥備案表》，并持以上材料及時到省醫療保險管理中心備案，省醫療保險管理中心為其建立實施計劃生育手術并發癥計算機信息檔案和文書檔案。
第三十四條 職工參加省直生育保險當月，按第二十四條規定銜接的生育、計劃生育手術醫療費和生育津貼，屬于省直生育保險基金支付部分，其醫療費報銷和生育津貼申領手續辦理，分別按第二十八條和第三十二條規定執行（男職工配偶涉及銜接的生育、計劃生育手術醫療費，屬于省直生育保險基金支付部分，其醫療費報銷手續辦理按第三十條規定執行）。
第三十五條 省直生育保險協議定點醫療服務機構為女職工開具的終止妊娠術醫學證明，應注明是母嬰原因還是屬于實施計劃生育手術、妊娠起始時間、妊娠終止時間等相關情況。
第三十六條 女職工生育或職工實施計劃生育手術辦理轉診轉院手續，執行省直基本醫療保險轉診轉院的有關規定。
第三十七條 女職工生育或職工實施計劃生育手術住院辦理轉院的，在實施生育或計劃生育手術的醫療機構發生的醫療費，按本細則規定結算，未實施生育或計劃生育手術的醫療機構發生的醫療費，按基本醫療保險規定結算。
第三十八條 生育保險基金支付生育、計劃生育手術醫療費的范圍，按河北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超過范圍的醫療費，生育保險基金不予支付。
第三十九條 省直生育保險協議定點醫療服務機構對女職工生育、職工實施計劃生育手術發生的醫療費項目要單列管理。
第四十條 省醫療保險管理中心對女職工生育、職工實施計劃生育手術實際發生的醫療費金額和為其支付醫療費、生育津貼金額；對男職工配偶生育或實施計劃生育手術實際發生的醫療費金額和為其支付醫療費金額，建立相應的計算機信息檔案。對于醫療費現金報銷和申領生育津貼時提交的相關材料，建立文書檔案。
第八章 手續辦理
第四十一條 職工參加生育保險，與基本醫療保險實行統一登記、統一繳費申報、統一基數核定，其檔案信息與基本醫療保險實行捆綁管理。
第九章 監督檢查
第四十二條 勞動保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的使用管理情況進行監督檢查，勞動保障行政部門、財政和審計部門依法對生育保險基金的收支情況進行監督檢查。
第四十三條 省醫療保險管理中心負責對省直生育保險協議定點醫療服務機構履行協議情況進行監督檢查。
第四十四條 用人單位應每年向本單位職工代表大會通報或在單位顯著位置公布本單位生育保險繳費及其女職工生育或職工實施計劃生育手術醫療費報銷及按規定享受生育待遇者申領津貼的情況，接受職工監督。
第四十五條 參加生育保險的職工有權對省醫療保險管理中心、用人單位、省直生育保險協議定點醫療服務機構執行生育保險政策的情況實施監督。
第十章 法律責任
第四十六條 省級勞動保障行政部門委托省醫療保險管理中心對生育保險費征繳和生育保險基金的使用管理情況進行檢查。
第四十七條 用人單位或職工采取虛報、冒領等非法手段騙取生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費及職工向他人提供醫療保險證、IC卡，造成冒名頂替發生的醫療費，由省醫療保險管理中心如數追回其金額，并依法追究用人單位、當事人及有關人員的責任；情節嚴重構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第四十八條 省直生育保險協議定點醫療服務機構如有冒名頂替、弄虛作假、出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等造成生育保險基金損失的，要如數賠償并追究責任；情節嚴重的，由省勞動保障行政部門取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第四十九條 省醫療保險管理中心及其工作人員，因違反規定造成生育保險基金流失的，由省勞動保障行政部門追回流失的生育保險基金；情節嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第十一章 附則
第五十條 本細則由省勞動和社會保障廳負責解釋。
第五十一條 本細則自2009年1月1日施行。
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